工伤认定申请表范文 作者：未知     时间：2021-10-26    来源：互联网

一、工伤认定申请表范文

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动保险部门

申请人（签字）：××

20××年××月××日

二、工伤认定的条件

1、工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；每一个从事正当工作的劳动者都有权受到保护，在从事工作受伤的事情发生频率还是很高的，因此在遭遇了工伤，经过医院治疗之后劳动者要申请工伤认定才能让有关部门判定怎样进行赔偿，在申请的时候有必要提交一份申请书，今天找法网小编就为大家整理了工伤认定申请表范文的相关内容。

这里的“工作时间”是指法律规定或者单位要求职工工作的时间。“工作场所”是指职工日常工作所在的场所，以及领导临时指派其所从事工作的场所。“事故伤害”是指职工在工作过程发生的人身伤害或者急性中毒等事故。

2、作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3、工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、职业病的；

5、工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

三、工伤认定不服怎么起诉

1、公民、法人或者其他组织对劳动保障行政部门在法定期限内不予答复其工伤认定申请，或者受理后未在法定期限内作出工伤认定决定的行政不作为不服提起诉讼的，人民法院应当依法受理。

2、公民、法人或者其他组织对劳动保障行政部门作出的工伤认定决定不服的，可以申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。对劳动保障行政部门作出的工伤认定决定直接提起诉讼的，人民法院应当裁定不予受理。

3、公民、法人或者其他组织对劳动保障行政部门作出的除工伤认定决定以外的其他工伤认定行政行为或者行政不作为不服的，可以申请行政复议，对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼；也可以直接提起行政诉讼，人民法院应当依法受理。

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