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孙术校律师 孙术校律师,河北保定人,河北英利律师事务所创始人,高级合伙人,主任律师,中华律师协会会员。自从事律师工作以来,主办和参与各类案件数百起,具有扎实的法律理论功底与丰富的实践办案经验。先后担任过数十家大中型企业的首... 详细>>

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律师姓名:孙术校律师

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法律文书

工伤补助申请书范文

工伤补助申请书范文

申请人:XX,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项:

1、恳请给予受害人XX在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人XX医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由:

在20XX年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领XX、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的'拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;XX、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人XX受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20XX年12月8日作出(20XX)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人XX在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿XX医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

此致

XX劳动仲裁委员会

申诉人:**

二0XX年二月二十日



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